神奇的中醫(yī)藥

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　　每天上午常規(guī)是給學生們講課，從一個腫瘤的發(fā)病因素、臨床癥狀、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療、預(yù)防，然后是電腦上該腫瘤的CT或MRI解剖及影像學診斷、鑒別診斷，這樣系統(tǒng)性的學習有助于培養(yǎng)他們的診斷分析思維，快速提高影像學診斷實戰(zhàn)能力。

　　課余時間會安排作業(yè)，比如畫出某個臟器的解剖圖或循環(huán)系統(tǒng)（從頭到腳的血管解剖）的解剖圖，大家都樂此不疲，有一些同學畫得特別好，甚至比解剖書的圖譜還要漂亮，我也常常驚嘆這些稚嫩學子的潛能，如果給他們好的學習環(huán)境，他們應(yīng)該可以做得更好。

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　　講腫瘤治療必定會提到關(guān)于中醫(yī)藥的治療方法，畢竟祖國醫(yī)學是我們中國醫(yī)者最重要的傳承，雖然或許我不能夠?qū)⒅l(fā)揚光大，但是我絕不會忽略它，輕視它，詆毀它，因為那樣做是一種愚蠢的無知行為。

　　據(jù)文獻檢索，中醫(yī)藥治療腫瘤的理論基礎(chǔ)在于：

　　一、整體觀：中醫(yī)認為，人體是一個有機的整體，人類生活于自然界，自然界的各種變化，不論是氣候的寒溫季節(jié)的變更，時間的長短，地理環(huán)境的變遷，對人體均有一定的影響，特別是自然環(huán)境的異常變化可影響人體的內(nèi)環(huán)境，這對腫瘤的發(fā)生與發(fā)展均有重大的關(guān)系。同時，中醫(yī)學認為，人體是一個整體，雖然惡性腫瘤病人，局部存在明顯的癌灶，但是局部的癌灶可以侵犯器官組織，影響全身，而機體的全身情況又往往會影響癌灶的發(fā)展，可以說腫瘤病變的過程中局部的病變與機體全身息息相關(guān)，相互影響，因此對腫瘤的治療，不能單純著眼于局部癌灶的處理，還應(yīng)很好地考慮整體調(diào)治。研究也證實，當全身腫瘤細胞為10 -10 時，癌腫僅重100mg，目前的儀器設(shè)備根本無法發(fā)現(xiàn)，因此，整體的調(diào)治顯得尤為重要。

　　二、辯證論證：歷代醫(yī)學對腫瘤的辯證論治積累了豐富的經(jīng)驗，迄今還有效地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，在腫瘤的辨證方面，以腫瘤的舌診的研究最為突出。中國中西醫(yī)結(jié)合學會腫瘤專業(yè)委員會診斷協(xié)作組組織全國29個單位，制定統(tǒng)一觀察指標，對16865例癌癥病人舌象進行臨床觀察。發(fā)現(xiàn)青紫舌占57.35％明顯高于非癌癥組和健康人組，青紫舌多見于食管癌、肺癌、肝癌等。中晚期癌癥及轉(zhuǎn)移癌紫舌占78％，為中醫(yī)舌診應(yīng)用于癌癥患者的輔助診斷，及其推測預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。在論治方面，中醫(yī)非常重視治病求本的思想，有“堅者削之、結(jié)者散之、留者攻之、提者益之”四大基本原則。

　　三、養(yǎng)正除積：“積之成也，正氣不足，而后邪氣距之”，腫瘤的形成過程是機體內(nèi)部邪正斗爭相互消長的過程，其臨床大多由于機體的正氣虧損，然后外邪乘虛侵入，致使機體氣滯、血瘀、痰凝等一系列病理結(jié)果，人之正氣具有維持機體正常生理功能的作用，同時具有抵御外部之能力。也就是說，在人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性及機體內(nèi)外的相對平衡遭到破壞后，機體免疫功能低下，機體內(nèi)分泌功能失調(diào)，精神狀態(tài)不佳或本身遺傳基因存在缺陷時，外界的物理、化學、生理等各種致癌因子在人體內(nèi)起作用，使正常細胞發(fā)生突變，導(dǎo)致腫瘤的形成，因此中醫(yī)治癌應(yīng)著眼于“養(yǎng)正除積”，增強免疫功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，平衡陰陽，激發(fā)人體自身正氣來達到目的。

　　四、防微杜漸：腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要，在預(yù)防中要特別重視癌前病變，如骨髓增生異常綜合征，萎縮性胃炎，腸上皮化生，食管上皮重度增生，乙型肝炎，乳腺增生等。這些癌前癥變?nèi)舨患皶r治療，就會可能由癌前發(fā)展為癌，因此防治癌前病變，有助于降低癌癥的發(fā)病率，是二級預(yù)防的重要方法。中醫(yī)在這個方面有著獨特的優(yōu)勢。

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　　中醫(yī)藥治療腫瘤的適應(yīng)證：

　?、?、各種晚期惡性腫瘤病人，由于年邁，心肺功能不佳，不適合手術(shù)及放療、化療者，均可使用中醫(yī)藥治療。

　?、凇τ谑中g(shù)、放療、化療療效較差的惡性腫瘤患者，即使不屬晚期亦可采用中醫(yī)藥治療。

　　③、惡性腫瘤患者手術(shù)后，腫塊雖已切除，但仍有殘癌及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或血管中仍有癌栓，可用中醫(yī)藥治療。

　?、?、與與放化療結(jié)合，增效減毒。

　?、荨盒阅[瘤放射治療或其他局部治療后，仍有癌灶者可用中醫(yī)藥治療。

　?、?、可用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤術(shù)后及放、化療后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移及作為預(yù)防措施。

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　　中醫(yī)藥在介入治療中的合理應(yīng)用其實也非常重要，我購買了許多相關(guān)書籍，例如《腫瘤科專病.中醫(yī)臨床診治》、《腫瘤科中西醫(yī)診療套餐》、《肺癌中西醫(yī)綜合治療》、《原發(fā)性肝癌的中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療》、《中醫(yī)臨床應(yīng)用手冊》等等，一書在手，認真揣摩，在臨床工作應(yīng)用中也小有體會，頗有療效。

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　　T大爺來住院是因為單位體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)出肝右葉結(jié)節(jié)病變，沒有任何不適癥狀，只是體重莫名其妙輕了幾斤，他本人也不知道是什么病，家里人只告訴他是肝血管瘤。

　　我去病房查看他的病情時，T大爺一個葛優(yōu)躺躺在床上甚是愜意，就差一杯小酒、一碟花生米、一曲花鼓戲了。

　　我隨便問了一下T大爺吃喝拉撒的問題，他小兒子趕緊把我拉到病房外開啟了私聊模式。

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　　聊天了解到T大爺是某大型國有企業(yè)退休職工，既往有乙肝病史，沒有不良嗜好，單位體檢超聲檢查報告肝右葉8段可見一個直徑約5cm大小的低回聲結(jié)節(jié)灶，門靜脈清，直徑約9mm。T大爺小兒子從朋友打聽到他爸這個病可以做介入微創(chuàng)治療，所以專門來我院尋求治療。

　　鑒于其它的檢查資料都還沒有完善，所以建議等所有的檢查結(jié)果出來后進行院內(nèi)MDT會診，再決定下一步治療。

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　　檢查結(jié)果回報：①、上腹部CT增強掃描示肝右葉8段結(jié)節(jié)狀占位性病變可見典型的“快進快出”強化特點，符合原發(fā)性肝癌診斷；②、甲胎蛋白（AFP）計數(shù)5100ng/ml；③、乙肝表面抗原陽性；④、白細胞計數(shù)2.5*10（9）/L。原發(fā)性肝癌臨床診斷成立！

　　MDT會診意見：①、腹部外科認為肝腫瘤位于肝右葉8段，病灶邊界貼近周圍大血管，手術(shù)風險比較大，可以先予介入治療后擇機外科手術(shù)切除；②、腫瘤科認為原發(fā)性肝癌臨床診斷成立，但是白細胞計數(shù)太低，全身化療效果又不好，副作用大，建議TACE術(shù)后結(jié)合靶向藥物治療；③、介入科認為有介入手術(shù)指征，但是白細胞計數(shù)太低，建議粒細胞刺激因子升白治療后復(fù)查，擇時行TACE術(shù)。

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　　連續(xù)三天粒細胞刺激因子升白治療，血常規(guī)復(fù)查結(jié)果很令人失望，白細胞計數(shù)3.5*10（9）/L，傳統(tǒng)TACE常規(guī)使用的化療藥物怕是不好用了，看來只能直接上中藥了。

　　鴉膽子乳注射液其實我也常用于TACE術(shù)前術(shù)中術(shù)后，腫瘤科也較多使用這個中藥品種，大家可謂對這個中藥品種抗癌的效果達成了共識。

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　　鴉膽子乳注射液藥品說明書介紹（臨床研究）：該藥系由鴉膽子提取有效成分制成的抗癌新藥，靜脈乳劑則是一種新劑型。經(jīng)臨床治療消化道腫瘤190例，其中單純用該藥治療55例有效率79.26%。治療后，臨床癥狀多數(shù)患者有所改善，主要表現(xiàn)為食欲增加，疼痛減輕，體重增加。少數(shù)患者腫瘤創(chuàng)面結(jié)痂，腫塊變軟，局部淋巴結(jié)變小，手術(shù)粘連減輕。腫瘤局部注射能使瘤體縮小，與放療、化療并用，可減輕放療、化療產(chǎn)生的副作用。病理組織學觀察有使癌細胞變性、破碎、壞死作用，對腫瘤免疫反應(yīng)可見體液免疫反應(yīng)明顯增高，細胞免疫亦有增強。用鴉膽子油涂搽患部，對外耳道乳頭狀瘤、喉乳頭狀瘤、尋常疣、扁平疣均有效。實驗研究表明，該藥除對癌細胞有直接殺傷作用外，對維持人體正常代謝功能的骨髓具有保護作用，能升高白細胞，毒副作用很小，大劑連續(xù)給藥亦未見肝、腎功能、血象及其它實質(zhì)性器官的明顯變化。對小鼠的實驗性乳頭狀瘤，用鴉膽子仁或水劑能使瘤組織細胞發(fā)生退行變與壞死，作用于正常皮膚組織與癌組織時，也具有類似的作用。

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　　文獻檢索到鴉膽子乳注射液可用于介入治療，肺癌、胃癌、肝癌、腎癌等等都可以經(jīng)導(dǎo)管直接灌注，也可以用碘化油充分混合成乳劑予肝癌和腎癌超選擇藥物栓塞，具有特殊的雙重栓塞效果，因為鴉膽子乳自己本身就是油乳制劑，可以自帶藥物緩釋功能和末梢血管栓塞效果，再加上碘化油經(jīng)典的栓塞和示蹤效果，也稱得上是一種完美的中醫(yī)藥介入治療藥物配伍組合。

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　　介入治療術(shù)前予以鴉膽子乳20ml+生理鹽水250ml靜脈滴注/Qd，一是相當于藥物過敏試驗觀察（對于中藥制劑血管內(nèi)給藥要特別注意排除過敏事件），二是鴉膽子注射液本身可以靜脈滴注用于抗癌治療。

　　T大爺打了一天鴉膽子乳沒有任何過敏反應(yīng)，TACE看來可以如期進行下去了。

　　跟患者家屬的溝通還是要特別說明相關(guān)情況的，畢竟這是一個非常規(guī)TACE術(shù)，簽字為證，醫(yī)患雙方達成共識才能促使醫(yī)務(wù)人員更好的把為人民服務(wù)的精神貫徹落實下去。

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　　T大爺看來是一個天生樂觀的人，他躺在DSA床上的姿態(tài)也令人覺得無比的舒適，就好像躺在自家的床上，我有時候也在想，不把真實的病情告訴患者對于患者家屬而言或許確實是一個明智的選擇。

　　我決定給T大爺做一臺無痛的中藥TACE術(shù)。

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　　T大爺很配合的被完成鼻侍吸氧、心電監(jiān)護等的術(shù)中處置，接下來常規(guī)消毒鋪巾于右股動脈穿刺處予局部麻醉，在DSA引導(dǎo)下經(jīng)右股動脈穿刺置入5F股動脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5F RH導(dǎo)管，退導(dǎo)絲，5F RH導(dǎo)管于主動脈弓下內(nèi)旋成型后DSA監(jiān)視下往下拉，導(dǎo)管口朝前靠左，于12胸椎水平上下鉤掛腹腔干動脈成功后對患者腹腔干動脈進行血管造影，血管造影顯示肝右動脈分支動脈明顯增粗伴雜亂腫瘤血管“毛線團”染色灶。栓塞術(shù)前予杜冷丁100mg肌注，我小心翼翼把2.8F微導(dǎo)管超選擇進入肝右動脈的分支（腫瘤供血動脈）使用20ml鴉膽子乳和10ml碘化油乳劑（充分混合）、鴉膽子乳溶液20ml、一瓶300um的PVA顆粒按夾心面包栓塞操作技術(shù)對肝腫瘤的責任血管進行了精確的藥物灌注栓塞治療（中藥TACE術(shù)），導(dǎo)管內(nèi)（視病人疼痛感覺）間斷給予1ml利多卡因注射液灌注止痛，因鴉膽子乳說明書特別指出不能與堿性藥物一同使用所以未予小蘇打藥物灌注，整個手術(shù)過程費時2個多小時，術(shù)中術(shù)后患者血壓平穩(wěn)，未訴不可忍受的疼痛。

　　因為是非急診介入手術(shù)，出于話療的需要，術(shù)中我與T大爺有許多的交流互動，從日常的吃喝拉撒到天南地北上下五千年，我發(fā)現(xiàn)每每跟老年人患者談起***都是一萬個佩服得五體投地，感動得熱淚盈眶，其實***也是我的偶像，這樣看來我們都是毛爺爺?shù)姆劢z，彼此之間的代溝突然消失得無影無蹤，仿佛我們之間的關(guān)系已不是醫(yī)患雙方，而是親密無間的戰(zhàn)友，或者親友。

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　　我一手里拿著病歷，一手拖著平車，家屬在后面推著平車，T大爺被原路返回送回腹部外科病房術(shù)后觀察室。像這樣由手術(shù)醫(yī)生親自把病人護送回病房的情景在國內(nèi)醫(yī)院是很少見的事情，而我一直是這樣做的，一是可以隨時觀察病人的病情變化，二是可以跟患者家屬立刻溝通一些他們想要了解的問題，三是到病房移床后及時跟管床醫(yī)生和護士交接術(shù)中的一些情況以及術(shù)后需要特別注意的事項。

　　仍然是絕對臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、右下肢制動等等，T大爺非常享受這樣被精致的照顧，仍然是標準的葛優(yōu)躺躺在病床上像個超級VIP一樣。T大爺笑瞇瞇的揮手跟我道別，看來這個無痛TACE術(shù)舒適度還是令人滿意的。

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　　術(shù)后第三天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，令人驚奇的事情發(fā)生了，肝腎功能正常值，血常規(guī)結(jié)果回報白細胞計數(shù)4.8*10（9）/L，神奇的中藥TACE術(shù)讓大家意外的驚喜，這是傳統(tǒng)TACE無法想象和比擬的。

　　鴉膽子乳靜脈給藥7天后停掉，改口服烏苯美司、替加氟、肝復(fù)樂，T大爺?shù)募覍侔阉幤钒b盒換成空白透明的塑料瓶定時讓他父親服藥，一切都按治療計劃進行得順風順水。

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　　半年以后，T大爺小兒子突然來辦公室找我，拿來一大堆CT片和MRI片，我仔細一一看了一遍，肝右葉病灶明顯縮小，碘化油沉積密實，MRI增強掃描未見強化病灶，結(jié)果非常滿意。

　　我問了一下這半年來的情況，被告知他親戚推薦他父親也做了幾次放療，口服藥物還是一直在堅持吃到的，目前身體狀況比較穩(wěn)定，沒有特殊不適，每個月只是做做影像學檢查復(fù)查。

　　我給他建議：①、那三種藥按計劃隔月定時定量服用；②、每月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、腫瘤標志物；③、合理膳食、適當運動、注意休息、心情愉悅。

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　　中醫(yī)藥介入治療任重而道遠，據(jù)相關(guān)文獻記載，多年來，許多介入醫(yī)學工作者在這方面做了許多有益的探索，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥介入治療不僅具有抗腫瘤、延長生存期、改善生活質(zhì)量的作用，還能治療栓塞綜合征及防治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前其作為輔助用藥配合介入治療原發(fā)性肝癌的應(yīng)用很多，治療特色主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）、抗腫瘤（提高抑瘤率、延長生存期、改善生活質(zhì)量）；（2）、治療栓塞綜合征（改善肝臟功能的損害、改善發(fā)熱和腹痛、改善消化道癥狀、改善骨髓抑制、防治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移）。

　　今后工作的研究重點主要集中在于：（1）、完善中醫(yī)藥對原發(fā)性肝癌的辨證論治體系；（2）、加快中藥的劑型和給藥途徑的改革；（3）、加強中醫(yī)藥結(jié)合介入的動物實驗研究；（4）、發(fā)展及研究的重點將是在此基礎(chǔ)上如何減少肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

　　正如吳孟超所說的那樣，中醫(yī)與西醫(yī)在這一領(lǐng)域目前幾乎處在平等的位置，誰先發(fā)現(xiàn)有效的藥物或建立有效的方法誰就領(lǐng)先。因此中醫(yī)藥在防治TACE術(shù)后殘癌組織的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面研究將具有很廣闊的發(fā)展前景。此外，仍將繼續(xù)注重中醫(yī)藥的動物實驗研究，從細胞或分子水平來研究中藥及其提取物有效作用的藥效機理，形成西醫(yī)可完整解讀的中醫(yī)藥治療體系，從而使得這種新型的治療方法有據(jù)可循，在臨床得以廣泛地開展和推廣。

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　　在這個病例的治療策略上，為了能夠給T大爺獲得更好的治療效果，采取的治療方案是中醫(yī)藥TACE術(shù)+門靜脈藥物濃度維持治療，理由如下：①、TACE術(shù)（包括中醫(yī)藥TACE術(shù)）治療肝癌是非手術(shù)的首選治療方法，為肝癌治療指南推薦，近期效果明顯；②、門靜脈藥物濃度維持治療是不間斷保持血液中有效抗癌藥物濃度的給藥方法，當癌細胞形成團塊時，癌細胞分裂往往處于不同的時間期，本方案給藥方便，從藥物半衰期時間計算，可以達到持續(xù)有效血藥濃度，而保持持續(xù)不間斷有效血藥濃度與免疫功能健全是提高治療效果及預(yù)防腫瘤進展復(fù)發(fā)的重要因素。再序貫結(jié)合腫瘤放療、腫瘤消融術(shù)或外科手術(shù)切除等治療可謂錦上添花，定可獲得更高的臨床治愈率。