【 第097章 】 脾臟保衛(wèi)戰(zhàn) ①
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姓名:Z**，性別:男，年齡:75歲。
主訴:發(fā)現(xiàn)脾大10余年。
現(xiàn)病史:患者余10余年因體格檢查發(fā)現(xiàn)脾腫大，無(wú)腹痛，腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱等不無(wú)腹脹，乏力等不適，當(dāng)時(shí)未予以重視。于20**年因全身乏力伴體重下降，于**市中醫(yī)院住院治療(具體用藥不詳)，考慮為:巨脾、脾亢，保守治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。近2年來(lái)感脾臟較前變大，乏力較前加重，今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門(mén)診以“脾大”收入我科，患者自發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神尚可，飲食、睡眼一般，全身乏力，小便通暢，大便可。
既往史:因“青光眼”于20**年行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳)，現(xiàn)左眼失明。否認(rèn)“高血壓”，“糖尿病”“冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及傳染病接觸史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。
個(gè)人史:生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，平素生活起居欠規(guī)律，生活環(huán)境一般，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，有10余年飲酒史，50多年吸煙史，1天10支，無(wú)冶游史。
婚育史:適齡結(jié)婚，配偶體健，育1子1女，子女體健。
家族史:家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。
體格檢查:
T36.6°C，P82次/分，R20次/分，BP121/59mHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、蒼白、發(fā)紺，未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。頭部無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫下垂及閉合不全，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)震顫，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，右側(cè)對(duì)光反射靈敏，左側(cè)無(wú)對(duì)光反射。耳廓正常，無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，鼻外形正常無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，雙側(cè)鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物及出血，口唇紅潤(rùn)，無(wú)皸裂及色素沉著，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)異常，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血水腫，咽反射正常，聲音無(wú)嘶啞。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及明顯血管雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無(wú)腫大，未觸及明顯震顫，未見(jiàn)包塊。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，肋間隙正常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，搏動(dòng)于第V助間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)1.0cm處，未觸及震顫。心界無(wú)擴(kuò)大，聽(tīng)診:心率82次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部見(jiàn)專(zhuān)科情況。肛門(mén)及生殖器無(wú)異常。脊柱生理彎曲存在，無(wú)病理性畸形，活動(dòng)度正常。四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)明顯水腫。雙膝反射正常，布氏征、克氏征陰性。
專(zhuān)科情況:腹平，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線(xiàn):16cm，甲丙線(xiàn):17.5cm，丁戊線(xiàn):+2cm，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過(guò)水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。
輔助檢查結(jié)果:暫缺。