神秘的肺出血

　　1

　　介入醫(yī)生在醫(yī)院里是“救火隊員”，每時每刻都要保持著被某科室呼來喚去的節(jié)奏。

　　我每天手機總是24小時開機，汽車的油加得滿滿的，下班休息時間里如果接到醫(yī)院急會診電話，就可以隨時出發(fā)，風雨無阻，有時候半夜三更去做急診介入手術，一直持續(xù)到第二天上午，手術完還得保證正常上班。

　　介入醫(yī)生要參與處理的病種從頭到腳，不能不說是有點“全科”醫(yī)生那個意思了，所以對醫(yī)學知識掌握的深度、寬度也有了更高的要求。

　　2

　　一個愉快的結婚紀念日中午出行計劃被突如其來的急會診電話黃了，電話里呼吸某科Y醫(yī)生急促的聲音格外的揪心。

　　我立刻驅車去醫(yī)院，“救火隊員”并非浪得虛名。車跑的很輕松，只是它不知道自己也肩負著救死扶傷的重要使命。

　　3

　　患者T先生是一個中年大叔，他老婆說他4天前無明顯誘因出現(xiàn)少量咳血，初為痰中帶血，鮮紅色，未予重視，一天前患者咳血量較前稍增多，咳血可暫時自行停止，仍未予以特殊處理，晚上跟朋友外出吃野味大餐，酒喝得太多，結果回家后嘔了，又咳得厲害了，一咳就是一小口血，鮮紅色，總量約200毫升，只能來醫(yī)院就診住院了。

　　4

　　個人史：生于原籍，未到過外地血吸蟲疫水接觸史。平時生活規(guī)律，飲酒300g/天*30余年，抽煙20支/天。無毒物接觸史，否認治游史。

　　查體：T37.5℃，HR59次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，急性病容，神志清楚，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇稍發(fā)紺，HR59次/分，律齊，心音正常。腹軟，全腹無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

　　專科情況：胸廓形態(tài)正常，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音。

　　5

　　輔助檢查：入院CT平掃示雙肺（左肺下葉為主）斑片絮樣稍高密度病灶，考慮感染可能性大，建議治療后復查。實驗室檢查血常規(guī)結果正常。

　　入院診斷：

　?。?）肺部感染？

　?。?）支氣管擴張？

　　（3）血管畸形？

　　6

　　病床上的T先生還在不停咳著，不能講話，鮮紅色的血液時不時很無奈的被他吐進床旁的痰盂里。

　　T先生的女兒是我院的護士，所以溝通起來很配合。

　　常規(guī)的內(nèi)科止血流程是必須要執(zhí)行起來的，垂體后葉素的使用是必須的！它是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，有“內(nèi)科止血鉗”之稱。

　　病情不容樂觀，立即予血凝酶針2KU和6U 垂體后葉素靜脈緩慢推注，18 U 垂體后葉素溶于 250 mL 的 5%葡萄糖溶液，從30mL/h上調到50mL/h 的滴速持續(xù)靜脈滴注，20分鐘后T先生的咯血癥狀終于明顯的緩解了，只是斷斷續(xù)續(xù)偶爾咳幾聲，能夠完整的講一段話了。

　　7

　　我仔細閱片，雙肺斑片絮樣稍高密度影為肺部滲出性病灶，結合臨床表現(xiàn)可以考慮為肺泡出血改變，能不能嘗試使用激素來穩(wěn)定肺泡毛細血管的基底膜，以恢復肺泡毛細血管的正常通透性來促進止血呢，所以建議5mg地塞米松Q12h靜脈注射，一共用三天。

　　以前我也做過一些肺結核大咯血病例的介入治療，經(jīng)支氣管動脈灌注5-10mg地塞米松和左氧氟沙星溶液50-80毫升、巴曲亭2-4KU，然后再用350-710umPVA顆粒栓塞，近中期效果比單純支氣管動脈栓塞要好許多。

　　8

　　我跟T先生的女兒認真的分析病情，深入溝通，從診斷依據(jù)到治療策略，建議繼續(xù)完善相關檢查，比如支氣管動脈血管三維重建成像、脫落細胞學檢查、痰培養(yǎng)、血管炎五項等等，目前癥狀緩解可以先暫時觀察，如果內(nèi)科止血治療無效可以立即行支氣管動脈造影+藥物灌注術+栓塞術，但是有時候受各種未知因素制約，介入治療也非萬能有效，T先生的女兒表示完全認同。

　　9

　　經(jīng)過三天內(nèi)科止血治療，還是非常有效的，T先生的病情趨于穩(wěn)定，大家懸著心總算是放了下來。

　　跟T先生交流，他也能夠完整的講他以前有趣的故事了，他老婆也笑呵呵的訴說，這幾天嚇壞她了，睡覺都不敢閉著眼睛，生怕T先生一口老血嗆著了出什么事情。

　　10

　　輔助檢查：隨機血糖8.1m/，血常規(guī)、肝腎功能、電解質、大便常規(guī)、血沉、C反應蛋白、凝血功能結果未見明顯異常。血氣分析：(37℃，PIO2：21%)，PH：7.44，PCO2：41mmH，PO2：73mmHg，提示無呼吸衰竭。脫落細胞學檢查未見癌細胞，PPD實驗陰性，痰找抗酸桿菌陰性，找真菌涂片陰性，血管炎五項陰性，G試驗及GM試驗陰性。癌抗原、腫瘤標志物、輸血前常規(guī)及電解質結果未見明顯異常。纖維支氣管鏡檢查示：左肺上葉舌段出血。胸部CT平掃、增強掃描及血管三維重建示：1、與前片對比，雙肺滲出性病灶形態(tài)范圍密度大致同前，考慮炎性改變可能性大，建議治療后復查除外其它。2、支氣管動脈CTA未見明顯異常改變。心電圖提示正常心電圖。心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣輕度返流左室順應性下降、左室收縮功能測值正常。腹部彩超示：脂肪肝。

　　11

　　各種檢查結果出來，除了下一個這樣的診斷，咯血查因：肺部感染？其它的確實也沒有明確診斷依據(jù)。

　　臨床上常有這樣的狀況，病治好了，但是最后的診斷也沒辦法完全明確的定義，畢竟不可能去做活體解剖獲取標本來做終極研究，況且不同的專家又有自己獨家的看法、學說和判斷。

　　12

　　予以臥床休息、抗感染、止血、維持水電解質平衡、對癥支持等治療后，T先生的病情明顯好轉，停藥后也不再咯血，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，精神食納可，大小便正常。安全出院。

　　13

　　現(xiàn)在回過頭來研究這個病例也很奇怪，臨床癥狀就是咯血，沒有畏寒發(fā)熱，沒有肺結核病史，沒有支氣管擴張改變，沒有肺出血-腎炎綜合癥診斷依據(jù)，沒有腫瘤診斷依據(jù)，沒有肺鉤端螺旋體肺出血診斷依據(jù)，沒有猩紅熱肺出血診斷依據(jù)，也沒有肺寄生蟲肺出血診斷依據(jù)等等。。。。。。

　　14

　　文獻檢索咯血的原因也特別復雜。

　　引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系統(tǒng)疾病，雖然咯血以呼吸系統(tǒng)疾病為多見。下面列出引起咯血的各種疾病。

　　①.呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶谓Y核、支氣管擴張、支氣管炎、肺膿腫、肺癌、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲病、肺真菌病、肺囊蟲病、支氣管結石、肺部轉移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎癥導致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。

　　②.循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼Ｒ姷挠酗L濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺梗死及肺動靜脈瘺等。

　　③.外傷：胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫(yī)療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢、支氣管鏡檢查等）也偶可引起咯血。

　　④.全身出血性傾向性疾?。撼Ｒ姷娜绨籽?、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。

　?、?其他較少見的疾病或異常情況：如替代性月經(jīng)（不從陰道出血）、氧中毒、肺出血腎炎綜合征、支氣管擴張、鼻竇炎、內(nèi)臟易位綜合征等。

　　15

　　綜上所述，T先生的咯血也可能是肺部炎癥導致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血，那么問題又來了，又是何種神秘的細菌、病毒、病原體、衣原體、微生物等等引發(fā)了不典型的炎癥呢？

　　世界上沒有最好的治療方法，只有相對合適的治療策略，從對T先生的這次治療策略來說也充分體現(xiàn)了這一點。

　　醫(yī)生不是神，沒有起死回生的法術。醫(yī)學的復雜性遠遠超過其他領域，有些新的問題需要我們不斷的學習、積累、探索以達到更好的治療效果。